Образец заявки

ОБРАЗЕЦ  ЗАЯВКИ

на регистрацию /перерегистрацию/ медицинского изделия в РФ

 

  1. 1.Фирма-заявитель, страна, почтовый адрес, контактный телефон, факс. 

  2. 2.Фирма-производитель медицинского изделия, страна, почтовый адрес, контактный телефон, факс. 

  3. 3.Наименование медицинского изделия с указанием его точной комплектации. 

  4. 4.Назначение медицинского изделия. 

  5. 5.Произошли ли какие-либо изменения с момента регистрации медицинского изделия в Российской Федерации, указать какие (заполняется в случае перерегистрации медицинского изделия). 

 

Дата        Подпись и печать заявителя